机械制造缺陷事故(江苏省镔鑫钢铁集团有限公司“1219”机械伤害事故调查报告)

2019年12月19日，江苏省镔鑫钢铁集团有限公司轧钢二棒厂发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，区政府成立了由区应急局、公安局、总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故单位基本情况

江苏省镔鑫钢铁集团有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：林金良；注册资本80000万元整；成立日期：2008年2月2日，统一社会信用代码，住所：江苏省连云港市赣榆区柘汪镇响石村；经营范围：定尺钢板和高层钢结构箱型柱、大型H类重钢结构和大跨度管结构生产；钢压延加工；定尺钢板和高层钢结构箱型柱、大型H类重钢结构和大跨度管结构销售；钢铁冶炼；Φ10-50mmHRB400、HRB400E、HRB500、HRB500热轧带肋钢筋，Φ6-22mmHPB300热轧光圆钢筋和Φ10-50mm圆钢，Φ6-16mmHRB400、HRB400E、HRB500、HRB500E热轧带肋钢筋生产与销售；物流信息咨询服务；自营和代理各类商品和技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。

轧钢二棒厂隶属于江苏省镔鑫钢铁集团有限公司的成品车间。车间采用热轧工艺，工艺流程：连铸坯加热--轧机（1#-18#）--冷床--冷剪--双轨道--打包机--成品发运。事故地点位于该车间1#轧机减速机处，设备名称：650轧机，2012年4月1日投入使用，主要技术参数：电机功率650千瓦；辊径560/650mm，辊身长800mm。

二、事故经过及救援情况

2019年12月19日下午，江苏省镔鑫钢铁集团有限公司轧钢二棒厂液压工纪洪飞发现粗轧区域1#轧机下方地面有漏油迹象后，擅自进入正在生产运行的粗轧区域，对漏油地面进行修复处理。根据监控视频显示，当日13时27分，纪洪飞携带工具进入粗轧区域，在将车间行车吊运来的两桶水泥卸下后，开始在轧机减速机边进行修复作业。13时38分时，纪洪飞俯身到减速机传动轴下作业。13时39分35秒，纪洪飞起身后向左转体时，其右手搭在正在运作的传动轴上，身体瞬间被卷进传动轴之间。此后设备一直运作，期间有多名工人路过现场，但均未发现现场异常。直至14时10分许，机修工周明华在巡检作业过程中发现情况后，随即通知主控紧急停车，并立即报告当班领导。14时12分许，轧钢二棒厂厂部和安全环保部人员赶到现场，并启动应急处置程序，组织人员进行抢救。15时许，纪洪飞被送至山东省日照市岚山区第二人民医院，经医生检查确认纪洪飞已死亡。18时50分许，区公安局110指挥中心接到死者亲属的报警电话。19时，区应急管理局接110转报后组织人员对事故进行了初步调查核实，并将情况上报区人民政府和连云港市应急管理局。事故发生后，镔钢公司组织人员联系和安抚死者家属，及时做好善后处理工作，在当地政府和相关部门协调下，镔钢公司与死者家属签订了赔偿协议。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

事故造成一人死亡，死者纪洪飞，男，汉族，住址：黑龙江省讷河市长发镇平安村5组，公民身份号码：。

事故直接经济损失149.13万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因。

江苏省镔鑫钢铁集团有限公司轧钢二棒厂液压工纪洪飞安全意识淡薄，在轧机处于运行状态且未采取任何安全措施情况下，擅自进入正在生产运行粗轧区域,违规从事非本职岗位作业，被转动的传动轴卷入碾轧致死，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因。

1、设备安全装置有缺陷。轧机减速机传动轴部位裸露，没有设置安全防护罩，违反《轧钢安全规程》（AQ2003-2018)第7.5条：“设备裸露的转动或快速移动部分，应设结构可靠的安全防护罩，防护栏杆或防护挡板”的规定。

2、企业安全管理有缺陷。安全监管措施落实不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员违规冒险作业行为未及时采取有效措施阻止；未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，对轧机减速机传动轴裸露的转动部位未设置安全防护罩的事故隐患未能及时消除。

（三）事故性质。

经事故调查组调查认定，江苏省镔鑫钢铁集团有限公司“12.19”机械伤害事故为生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议。

1、纪洪飞，江苏省镔鑫钢铁集团有限公司轧钢二棒厂液压工，安全意识淡薄，在轧机运行且未采取安全防护措施的情况下，擅自进入正在生产运行的粗轧区域，违规从事非本职岗位作业，被转动的传动轴卷入碾轧致死，是该起事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、张玉成，江苏省镔鑫钢铁集团有限公司轧钢二棒厂厂长，未认真履行安全生产管理职责，未严格督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对本车间的安全生产状况经常性检查不到位，对存在的生产安全事故隐患未及时排查，在该起事故中负有管理责任。建议江苏省镔鑫钢铁集团有限公司按本公司有关规定进行处理。

3、郑习路，江苏省镔鑫钢铁集团有限公司轧钢二棒厂安全员，未认真履行安全生产管理职责，对本车间的安全生产状况经常性检查不到位，对存在的安全问题未及时处理，对违反操作规程的行为未及时制止和纠正。建议江苏省镔鑫钢铁集团有限公司按本公司有关规定进行处理，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其安全生产管理人员安全资格证书。

4、陈禹，江苏省镔鑫钢铁集团有限公司总经理，在事故发生后，未在规定时限内向安全生产监督管理部门报告事故情况，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，构成迟报行为，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条的规定，建议由安全生产监督管理部门对其处上一年年收入60%的罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

江苏省镔鑫钢铁集团有限公司，安全生产工作主体责任落实不到位，安全监管措施落实不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和操作规程，对从业人员违规冒险作业行为未及时采取有效措施阻止；未认真落实隐患排查治理制度，对轧机万向联轴器裸露的转动部位未设置结构可靠的安全防护罩的事故隐患，未能及时消除。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第三十八条第一款规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以23万元的罚款。

六、事故防范和整改建议

为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中汲取教训，事故责任单位和相关人员在今后的工作中，应该从以下方面采取预防措施：

（一）进一步完善安全防护装置。补齐完善作业现场的安全设施，严格设备裸露的转动或快速移动部分在设置结构可靠的安全防护罩，防护栏杆或防护挡板后方可作业的规定。同时，要立即开展一次安全设施大检查，确保安全防护罩、防护栏杆齐全良好。

（二）加强对从业人员安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，并严格地执行。同时，严格落实安全生产责任制，坚决杜绝习惯性作业和违章作业现象发生。

（三）加强事故隐患排查治理工作的有效地落实，采取有效的技术、管理措施，隐患排查要不走过场，发现问题及时整改并彻底消除，确保生产安全。

二〇二〇年二月十日

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