丹洛斯机械制造(21岁男子，经历过颅内动脉瘤、结肠梗阻、反复咯血和气胸，你能想到原因吗？)

一位21岁男性因反复的咯血和双侧气胸收治入院。

三年前，患者由于颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，而接受了弹簧圈栓塞术；手术后两个月，又因为结肠大面积梗阻紧急接受了全结肠切除术；结肠切除术后一年，开始出现反复咯血，几个月后又出现了双侧气胸；而且，患者还有容易被擦伤的病史。

接受弹簧圈栓塞术后，开始服用丙戊酸钠和阿司匹林来预防癫痫和血栓栓塞的并发症，并一直服用至今。

体格检查

体格检查发现患者的皮肤薄而且半透明，全身尤其是胸部和颈部的血管易见；观察到手指轻度的活动亢进；左侧呼吸音减弱，右侧正常，无喘息和爆裂音，此外左肺叩诊时发现反应过强；其余检查无特殊。

实验室检查

患者出血咯血时的胸部CT显示多发性空洞性病变和结节（图1A,B），出现气胸后的CT显示，部分空洞性病变转变为了囊性病变（图1C）。

图1CT显示结节（A）、空洞性病变（B）和囊性病变伴左侧气胸（C）

血常规、代谢和肝功等指标均正常，各种微生物学检查、结缔组织并血清学检查和抗中性粒细胞胞浆抗体水平均为阴性，凝血谱和血小板功能正常。

由于缺乏诊断，随后接受了肺活检，发现了肺小动脉血管炎，血管周围有中心粒细胞和淋巴细胞浸润，并伴有血肿和肺泡内纤维结节伴骨化（图2）。诊断为导致慢性出血的特发性小血管炎后，使用大剂量的类固醇进行治疗，但患者病情并无好转。

图2肺组织的病理学检查。

活检标本显示多灶性实质血肿伴外周纤维化（A）。

累及肺动脉的局限性中性粒细胞和淋巴细胞性血管炎（红色箭头）（HE染色×100）（B）。

肺泡内有红细胞，提示近期出血（红色箭头）及含含铁血黄素的巨噬细胞，提示陈旧性出血（蓝色箭头）（HE染色×100）（C）。

肺泡内纤维性结节伴骨化（黑色箭头）（HE染色×40）（D）

随后进行了多学科会诊，并使用全外显子组测序进行基因检测，在COL3A1基因的186位（p.Gly186Asp）发现了c.557G→A杂合性错义突变，由甘氨酸转变为天冬氨酸。

至此确诊为血管性埃勒斯-丹洛斯综合征（vEDS）

之后行双侧的胸膜固定术来预防气胸，并且患者自发停止了咯血。之后为患者开具了塞利洛尔和大剂量的维生素C，并对患者进行了生活方式上的教育。

讨论

埃勒斯-丹洛斯综合征（EDS）是一种显性遗传的结缔组织疾病，其特征为关节过度活动、皮肤弹力过度和组织脆弱。EDS目前可分为13种亚型，其中vEDS比较罕见，占EDS的5%-10%，患病率约为1/10万~1/100万。

大部分vEDS是由于COL3A1基因杂合突变引起的，少部分患者是由于COL1A1突变引起的。COL3A1基因可编码Ⅲ型胶原蛋白的合成，Ⅲ型胶原蛋白主要存在于皮肤、肺、肠道和血管壁中，由于其并发症如动脉瘤、夹层等较为严重，因此vEDS是EDS中最为严重的亚型。

与其他EDS不同的是，其关节过度活动的症状较为轻微，拥有皮肤症状和特征性的面部变化，如薄的朱砂唇、小下颌、小鼻子和较为突出的眼睛。

在EDS的所有亚型中，vEDS的肺部并发症最为常见，约17.7%的患者有肺部表现，最常见的并发症是气胸，咯血、血胸也较为多见，自发性气胸、咯血通常为vEDS的首发症状，其他如空洞性肺病变、肺大疱、腺泡型肺气肿、肺囊肿及支气管扩张，可能与成纤维细胞异常和组织脆性有关。

其他的EDS亚型中，经典型和脊柱侧弯型的EDS患者，也会出现哮喘发病率升高、气道塌陷增加、上呼吸道和下呼吸道感染的发病率升高的现象。

在这个病例中，患者皮肤薄而透明，血管易见，手指轻度活动亢进，有易擦伤病史，且经历了肠梗阻和颅内动脉瘤，根据这些症状，最初怀疑为不明原因的血管炎、先天性血管畸形或自身免疫性疾病。且在病理报告中显示有血管炎的证据，而vEDS也有血管炎的征象，可认为是“模拟血管炎”。

vEDS患者的中位生存时间在40~50年间，首发并发症通常在20岁左右出现，90%的患者在40岁之前会出现严重的并发症。

目前，尚无vEDS的治疗方法，但最近的一项试验显示，塞利洛尔（celiprolol）在预防动脉事件（如破裂和夹层）方面有显著作用，其可降低动脉壁内胶原纤维的机械应力；此外，高剂量（1-4g/d）的抗坏血酸疗法也在探索中；患者应避免剧烈运动、创伤及出血等。

总结

?对于年轻的不明原因的复发性气胸、咯血患者，应考虑vEDS。

?肺部表现如咯血、气胸、空洞性病变和血胸可能是vEDS的初始且唯一的表现。

?vEDS可模拟血管炎，当怀疑特发性血管炎有相关表现时，需将vEDS纳入鉴别诊断。

?由于其严重的并发症，早期识别vEDS非常重要。

医脉通编译整理自：

ParkSY,KimHC,WeeS,etal.Caseofa21-Year-OldManWithHemoptysis,RecurrentPneumothorax,andCavitaryLungLesions.Chest.2021Jan;159(1):e13-e17.